PM Géronto Logics

Pour bien comprendre la situation de nos Maisons de retraite, il faut aujourd’hui considérer 3 paradoxes importants :

1- La mission demandée aux soignants et accompagnants qui consiste à tout faire pour maintenir, voire restaurer l’autonomie des personnes dont nous avons la charge n’est pas valorisée financièrement par les Autorités de tarification, les ARS et Conseils généraux), bien au contraire puisque plus vous hébergez de personnes « lourdes » ayant perdu leur autonomie, plus vous obtiendrez de moyens financiers. Il en va de même pour le forfait soins et les pathologies. Nous sommes donc dans un système ou des choix de prises en charge et de stratégie de projets de soins pourraient  être influencés par un « idéal » de population dépendante et malade à héberger, en ayant pour objectif davantage de compenser la perte d’autonomie, plutôt que de viser à la réduire.

2- Le second paradoxe consiste à voir deux cultures qui finissent par s’opposer pour, peut-être conduire vers un non sens. A l’heure ou tout se décline en « projets » (Projet d’établissement, projet de soins, projet de vie,projet d’animation,…) les personnels soignants travaillant dans les maisons de retraite, notamment les aides-soignantes, AMP, ou Infirmières exercent essentiellement dans une « logique métier » ou la logique « de l’honneur » est encore très forte. Autrement dit, c’est souvent le statut, le diplôme, l’appartenance à un « corps » qui dictent les conduites et les mécanismes. Il existe à ce jour une grande difficulté à concilier ces deux logiques au service du résident et de son « projet de vie personnalisé ». 

3- Le troisième paradoxe ici évoqué est celui relatif au temps.Il existe en effet un véritable décalage dans la notion de temporalité soignant/soigné. La personne âgée vit avec son rythme, selon sa propre notion du temps. Le plus souvent, sa journée se découpe en « points de repère » comme les repas, le lever, le coucher, parfois l’animation. Entre ces points de repère… parfois bien peu de choses.Les soignants vont vite, toujours plus vite. Les points forts de la journée sont les mêmes, mais il faut agir vite, se conformer à une organisation rigide et mécaniste. C’est ainsi que ces décalages surviennent et que ces 2 populations se côtoient sans jamais être dans la même dimension….

Nous sommes à la veille du dévoilement des options retenues par ce gouvernement pour faire face aux défis engendrés par la dépendance des sujets âgés. Ne parlons pas des sujets « moins âgés », mais tout aussi dépendants dont les réexamens de la Loi 2005-102, laissent présager un sort guère peu enviable. Aujourd’hui , parler de dépendance, revient, dans l’esprit commun à associer la démence, notamment la Maladie d’Alzheimer. Or , de nos jours, cette démence, il faut la cacher, l’enfermer, ne plus la voir. Notre société, sans réels projets pour ses anciens (ni pour ses jeunes d’ailleurs) est construire  sur le rejet des choses qui « fâchent »: La mort, la vieillesse, la déchéance, la folie, et la sublimation de la jeunesse belle, performante, sportive, à l’image de l’éternité, des crèmes anti rides. Financer la dépendance dans les établissements (EHPAD) s’est aujourd’hui, trouver de nouvelles « coquilles », de nouveaux emballages pour nos anciens dont les troubles « du comportement » ne sont plus supportables. Après les unités Alzheimer, fermées (même pour des résidents totalement grabataires), sans projets véritables, sans moyens adéquats, le gouvernement se lance dans les PASA et les UHR . Le principe est le même, déplacer le problème, sans remédier à l’immense besoin en formation dans ce type d’accompagnement, mais aussi de personnels qualifiés et de programmes ambitieux. Cela reste un problème de coût. Qui va payer ? Quel est le projet de société proposé pour la prise en charge de ce phénomène (pas si nouveau) de la dépendance du sujet âgé ? Pourquoi ne pas clairement en faire un enjeu politique plutôt que sociétal, puisque les usagers de demain sont les payeurs d’aujourd’hui?  L’argent existe. Il s’agit pour l’état de se réapproprier ses missions régaliennes.

L’horizon qui , à termes, se dessine, nous propose une privatisation d’abord partielle, puis de plus en plus massive de cette prise en charge. L’incursion du MEDEF dans ce domaine en dit long.  « Imaginez la France de demain » nous disons t’ on…  Celle ou des personnes n’auront plus jamais les moyens de se financer un système d’assurance privé pour assurer un avenir en cas de dépendance ? Nous n’en voulons pas. Le constat est sans doute en dessous de la vérité. Les plus vulnérables feront les frais de cette politique irresponsable, taxant les uns d’assistés, bientôt les autres de « parasites » ou d’inutiles ». Les familles seront durement mises à contribution. C’est déjà le cas.  Les services d’Aide à domicile connaissent d’énormes difficultés de fonctionnement alors que l’on nous avait présenté ce secteur comme LA solution d’avenir. Aucune solution n’est viable si chacun ne reprend pas son rôle à commencer par la puissance publique, garante des droits et de l’égalité de traitement des citoyens.

Une expérimentation de téléassistance domotique avancée a été conduite de 2009 à 2010 sur plusieurs foyers dans le département de la Corrèze. Il s’agit de l’étude la plus aboutie dans ce domaine. Elle a consisté au déploiement de  »packs domotiques » permettant de représenter une véritable aide à la décision pour le Conseil Général, dans le cadre du maintien à domicile.Un « pack domotique » comprenant régulièrement les équipements suivants (selon la configuration du logement et les souhaits des bénéficiaires) : Un détecteur(s) de fumée §Un détecteur de variation anormale de température du logement  Un détecteur(s) de gaz (dont monoxyde de carbone CO)  Un système d’éclairage automatique (« chemin lumineux ») sur les trajets les plus courants du domicile  Plusieurs systèmes complémentaires d’alerte (tirettes de douche ou « poire ») et de communication (pendentif ou bracelet), notamment en cas de chute, ces systèmes étant reliés via un terminal avec le centre de téléassistance  Un service de téléassistance avancée assuré 24h/24 et 7 jours /7 par une plateforme téléphonique locale (Naves) : Des opérateurs professionnels, formés aux communications et à la gestion de situations de détresse et d’urgence, psychologiques ou médicales. •La réception des appels téléphoniques ou alertes des équipements reliés au terminal, assurant ainsi un contact de premier niveau avec les bénéficiaires. Une habilitation à prévenir aidants, médecin personnel ou SAMU Téléassistance « avancée » car elle comprend des appels de convivialité individuels, au moins une fois par mois et à l’occasion de l’anniversaire du bénéficiaire. 2 volets méthodologiques principaux :
clinique & gérontologique, social & environnemental

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En matière de gérontologie et surtout de prise en charge gériatrique, notre pays ne manque pas vraiment d’intervenants. Le secteur du domicile est en pleine expension et les établissments de type EHPAD, commencent à connaître des difficulté de remplissage dans certaines régions. Les réseaux gérontologiques, Alzheimer, inter établissements sont nombreux, les CLIC et points conseils également. La grande difficulté à ce jour est la coordination, la mise en lien, et la continuité de tous ces services dans un parcours organisé et cohérent lorsque des besoins sont à satisfaire chez une personne âgée.

Beaucoup de modèles, notamment étrangers s’appuient sur une logique plus systémique, une logique de « case management » et une tendance allant vers un « guichet unique. »

Les troubles du comportement perturbateurs (TCP) ont une origine multifactorielle. Ils peuvent être déterminés par :• des facteurs écologiques, liés à l’environnement et l’entourage, aux aidants et aux professionnels ;
• des facteurs propres à la personne ou à la maladie.
L’enquête doit rechercher en priorité les causes somatiques et psychiatriques, les facteurs déclenchants et les facteurs prédisposants.

■ Il est recommandé d’utiliser en première intention des techniques de soins non médicamenteuses appropriées aux TCP.
■ Les psychotropes n’ont pas d’effet préventif sur la survenue des TCP.
■ Un traitement par psychotrope ne doit pas être prescrit sans évaluation préalable en cas d’opposition, de cris, de déambulations.

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Le syndrome dysexécutif désigne une atteinte des fonctions exécutives(FE). Il est admis que sur le plan anatomique, les FE n’ontpas de localisation précise, maisfont appel à un réseau vaste de
recouvrent l’ensemble des fonctionsconnexions qui implique l’ensemble des aires associatives du cerveau.  Les fonctions exécutives nécessaires au contrôle et àla réalisation de tâches complexes, nouvelles ou non automatiques.Mais il s’agit avant tout d’un concept théorique dont les adaptations cliniques sont floues.Ce concept a longtemps été associé au fonctionnement dulobe frontal. En pratique clinique,le syndrome frontal renvoie à untrouble du comportement consécutif à une atteinte du ou deslobes frontaux, les FE désignentune atteinte de la cognition.

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Tableau 1 : En 2020, entre 90 900 et 101 400 emplois induits par la dépendance
Tableau 2 : Les aides-soignants représenteraient 1 emploi induit par la dépendance sur 4 en 2020. Tableau 3 : 19 400 emplois supplémentaires d’aide à domicile entre 2004 et 2020
Tableau 4 : D’ici 2020, entre 18 000 et 28 500 emplois supplémentaires en institution en Ile-de-France Tableau 5 : En EHPAD ou en maison de retraite, 6 emplois sur 10 seraient occupés par le personnel soignant.                                                                                                                                  Tableau 6 : Le nombre d’emplois en personnel soignant pour 100 résidents devrait augmenter de 5,2 % par an en Ile-de-France entre 2004 et 2020

Philippe MULLER, Cadre de santé (Infirmier), gérontologue

Responsable des soins au siège de la Fondation Caisses d’ Epargne pour la solidarité (www.fces.fr)

Membre de la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG)

Membre du Comité de rédaction de la revue Soins Gérontologie